Prise en charge chirurgicale du syndrome de dilatation - torsion de l'estomac (fiche mémo)

La chirurgie du SDTE a trois objectifs :

1. Remettre l'estomac déplacé en position physiologique

2. Évaluer de manière critique les organes (estomac et rate)

3. Réaliser une gastropexie

Étape 1 : la laparotomie

Une laparotomie xyphopubienne est réalisée. Un écarteur abdominal est mis en place (voir photo 1 ci-dessus). Lors de l'ouverture initiale de l'abdomen, le grand omentum couvre généralement l'estomac et doit être rétracté délicatement. Si nécessaire, le repositionnement de l'estomac est facilité par la décompression de la distension gazeuse, soit par le passage d'une sonde orogastrique par l'anesthésiste, soit par l'évacuation de l'air par le chirurgien à l'aide d'une aiguille de gros calibre.

Étape 2 : le repositionnement de l’estomac (Vidéo)

La direction typique du volvulus est dans le sens horaire, avec une rotation de 180° à 270°. Dans la majorité des cas, l'estomac peut être repositionné avec le chirurgien se tenant du côté droit du chien pour pousser le fundus dorsalement et vers la gauche du chien tout en tirant délicatement le pylore (initialement situé à gauche) ventralement et vers le chirurgien à droite.

La confirmation de la position normale de l'estomac est cruciale : observation minutieuse et palpation de la jonction gastro-œsophagienne.

Étape 3 : l'évaluation de l’estomac et de la rate

Il y a souvent du sang libre dans le péritoine en raison de l'avulsion des artères et veines gastriques courtes lorsque l'estomac se distend et se tord. Le saignement a généralement cessé au moment de la chirurgie, mais si l'hémorragie est en cours, ces vaisseaux doivent être ligaturés.

Il est important de laisser le temps aux organes de se reperfuser après le repositionnement gastrique. L'estomac doit être palpé pour détecter toute présence de corps étrangers, et l'ensemble de l'estomac, en particulier la grande courbure et l'aspect dorsal, doit être soigneusement évalué pour la présence de nécrose. La nécrose gastrique est rapportée chez 13 à 20,5 % des patients. Les zones nécrotiques peuvent être identifiées par leur couleur séreuse noire, gris/blanc ou verte ; ainsi qu'une texture fine à la palpation.

La nécessité d'une splénectomie en raison de la dévitalisation vasculaire irréversible ou de la thrombose est rapportée chez environ 16 à 22 % des patients. Une rate non viable a une texture spongieuse, une absence de pouls dans l'artère splénique et une couleur noire ou grise qui ne s'améliore pas après le repositionnement gastrique.

Étape 4 : la gastropexie incisionnelle

Réaliser une gastropexie du côté droit pour créer une adhérence permanente entre l'antre pylorique et la paroi corporelle droite adjacente.

Le site de la gastropexie est d'abord planifié en apposant manuellement l'estomac à la paroi corporelle pour assurer un site anatomiquement approprié. Pour faciliter la visualisation, un assistant se tenant sur le côté droit du chien, peut rétracter la paroi abdominale. Le chirurgien peut se tenir du côté gauche du chien pour un meilleur accès lors de la suture.

Une incision est faite le long de la paroi corporelle droite, en traversant complètement le muscle transverse de l'abdomen (voir photo 2 ci-dessus). L'incision peut être orientée verticalement ou horizontalement. Il est important que l'incision soit située caudalement par rapport à la dernière côte (flèche) pour éviter la pénétration du diaphragme et le pneumothorax subséquent.

Une incision de longueur similaire est faite dans la couche séromusculaire de l'estomac au niveau de l'antre pylorique. Un emplacement sur l'estomac sans vascularisation visible est choisi.

Étape 5 : la suture de la gastropexie

Deux surjets simples avec un monofilament résorbable 2-0 sont placés, en commençant par l'aspect crâniodorsal des incisions.

• 1er surjet pour apposer le bord profond de l'incision du muscle transverse de l'abdomen au bord profond de l'incision séromusculaire gastrique.

• 2ème surjet pour apposer l'aspect superficiel ou ventral des incisions respectives.