Le bilan d’extension : quand, pourquoi et comment ?

Les étapes du bilan d'extension

1 ) Évaluer au préalable l’état de santé global du patient (indispensable dans un contexte préanesthésique et pour la mise en place de chimiothérapie ou immunothérapie) : évaluation de la fonction rénale et hépatique, bilan hématologique, ionogramme, analyse d’urines, recherche de syndromes paranéoplasiques et toutes autres comorbidités.

2) Évaluer l’extension du cancer à l’échelle :

• Locale : aspect, taille de la lésion, localisation, relations anatomiques, vascularisation, nécrose…

• Locorégionale : dissémination par voie lymphatique avec identification des nœuds lymphatiques de drainage (pour les tumeurs de la région du crâne : il est fréquent que les métastases soient controlatérales, métastases axillaires ou inguinales pour les tumeurs mammaires, nœud lymphatique poplité ou inguinal pour les tumeurs du postérieur…)

• À distance : dissémination par voie sanguine (métastases pulmonaires, hépatiques, spléniques, cérébrales).

Ces éléments permettent la détermination du stade clinique en vue d’établir une stratégie thérapeutique adaptée (traitement curatif ou palliatif ?). Une chirurgie sans bilan d’extension préalable peut occasionner une perte de chance pour le patient car elle peut ne pas être réalisable dans de bonnes conditions (chirurgie carcinologique impossible et donc récidive rapide) ou non adaptée (présence de métastases).

3 ) Imagerie :

• Le scanner est l’examen de choix : polyvalence (examen des tissus mous y compris abdominaux, osseux, pulmonaires, médiastinaux, de l’encéphale, des cavités nasales…), temps anesthésique court, supériorité topographique (zones anatomiques non accessibles en radiographie ou échographie), précision (métastases pulmonaires à partir de 1mm, absence d’effet de superposition).

• À défaut (en cas de refus du scanner ou anesthésie impossible) : radiographies thoraciques (une face et deux profils, métastases pulmonaires identifiables si >7mm sans superposition médiastinale) et une échographie abdominale. Une radiographie de profil pré-scanner peut permettre d’identifier des métastases pulmonaires volumineuses ( évite alors un examen devenu inutile).

L’imagerie scanner permettra également un suivi précis de la réponse du cancer aux traitements. Il reste l’outil idéal permettant d’éviter l’acharnement thérapeutique : la continuation d’une thérapeutique en échec (adaptation des protocoles et réévaluation de la stratégie thérapeutique).

4) Prélèvements cytologiques et histologiques (possiblement échoguidés) : lésion principale, lésions découvertes pendant l’imagerie, nœuds lymphatiques, hépatospléniques (mastocytome, lymphome), ponction de moëlle osseuse.

Ces prélèvements s’avèrent par exemple indispensables pour le lymphome ou le mastocytome : infiltration hépato-splénique non identifiable systématiquement par l’imagerie (limites de l’imagerie), nécessité d’un immunotypage pour le lymphome (immunohistochimie ou cytométrie de flux), d’un test KI67 (immunohistochimie).

De même, une adénomégalie peut être réactionnelle et non métastatique (imagerie pas toujours discriminante). La cytologie ou l’histologie ganglionnaire (biopsie ou exérèse) permettent d’optimiser le bilan d’extension ganglionnaire.

Le scanner permet enfin d’identifier des zones nécrotiques où les prélèvements seront non concluants.

Le bilan d’extension scanner est certainement la meilleure façon d’optimiser la prise en charge, autorisant un diagnostic précis, évitant ainsi des gestes inutiles et donc la souffrance des patients et la frustration des propriétaires.